10月18日，中国裁判文书网公布了又一份结肠癌漏诊民事判决书。

即使是最容易漏诊的近端结肠，甚至司法鉴定中心也承认，虽然肠镜是最敏感的方法，但癌症还是有一定的漏诊率。

但在最终的一审中，根据“不排除因医师结肠镜操作耐心不足导致结肠癌漏诊的可能，未尽到高度注意义务，一定程度上延误了消化道肿瘤的诊治，且过错与患者死亡后果之间存在一定因果关系(建议过错参与率为20% ~ 30%)”的鉴定意见， 判决某县人民医院对刘某的损失依法承担25%的赔偿责任，赔偿金额达到30万元。


来源:中国裁判文书网

“做胃肠镜预防早期癌症”，消化内镜的普及受到了极大的关注。与早些年的漏诊相比，内镜检查后的漏诊已逐渐在消化道肿瘤的漏诊纠纷中占据更高的比例。按照执业医师法，在漏诊鉴定中，医院的硬件条件可以免责，但医生的技术水平不足。

那么肠镜检查后的漏诊病例是否可以减少呢？

苦是查不出来的，也不全是病人的烦恼。

对于消化道肿瘤，筛查风险一般、无症状的适龄人群，是发现早期癌症最有效的方法。以我国恶性肿瘤发病率第二高的大肠癌为例。其发展过程长达15至20年。只要在腺瘤发展成腺癌之前及早发现并切除，发展成大肠癌的风险就会大大降低。欧美研究数据发现，切除大肠腺瘤后，大肠癌死亡率下降53%[1]。

消化内镜在我国开展较晚，但从一开始，消化内镜技术的引进和发展就得到从上到下足够的支持和重视。

“即使互联网上有很多宣传，但患者对消化内镜的了解仍然不够。我们可以感觉到患者普遍对内窥镜检查有很大的恐惧。华中某县级中医院消化内科主治医师胡文平这样描述自己与患者交流的感受。”一方面他怕疼，但现在即使在我们基层医院，无痛内镜也占80%以上。另一方面，患者还是担心痛苦，担心花钱，担心做了之后查不出来怎么办。」

就现实而言，患者怕苦，查不出来，也不是完全没有根据。

肠镜诊疗对内镜中心的硬件设备和医生的技术水平要求较高。由于肠道准备、医生的操作水平和经验、医生的疲劳等因素，大肠内镜中最重要的待检腺瘤的漏诊率可达26%[2]。在我国，结肠镜息肉切除术后第一年和第二年的复发率分别为38.1%和78.2%。然而，研究证实，结肠镜检查后短期内发生结直肠癌的主要原因是首次检查的遗漏(52%)[3，4]。

“虽然我们医院十几年前就能做胃镜了，但很长一段时间只有白光胃镜。能够完成结直肠内镜也是我这几年在本省和外省各大医院继续学习取得的进步。”胡文平博士在谈到他的学习经历时感慨万千。“但我不得不承认，每个人的水平还是有差异的。做个检查，没看见，或者看见了也不知道。”这些情况在基层真的很常见。」

消化内镜的特殊性在于，即使有很高的技术要求，也必须到基层。癌症早期筛查想让更多人受益，但不能寄希望于上级医院来进行普查。基层医生需要肩负如此沉重的负担，但也面临自身的问题。

基层医生的热情与困惑

“做内镜同质化对大家都不太好。”胡文平博士谈了他自己部门的现状。“受条件限制，一般医生接诊病人时会继续自己做内镜检查。有些操作会规范，会按照进阶学习一步一步来，但是每个人的水平不一样。」

消化胃镜包括肠镜质量参差不齐，是基层普及过程中经常凸显的问题。国内消化内镜的数量越来越多。2019年，全国共有7470家医疗机构开展消化内镜诊疗，全年诊疗3873万例。2021年《中国县级医院消化内镜调查》显示，县级医院消化内镜中心对年度国家医疗质量数据的响应率不足50%；消化内镜诊疗严重并发症、内镜下早期消化道肿瘤漏诊等事件时有发生[5]。

推进癌症早期筛查，需要突破健康观念、设施建设、降低成本等诸多障碍。但如果让基层患者做检查，会出现体验差、漏诊率高等问题，甚至会影响筛查推广的效果。所以，不仅能做，而且能做好，这是普及必须并重的问题。

我希望推动一个技术的标准化和同质化，质量控制可能是每个领域都会重点关注的第一个堡垒。今年，国家卫健委办公室发布了《消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标(2022年版)》，为我国消化内镜提供了第一个由政府发布的质量控制规范性文件[6]。